reposition d’ongles

Bloc de la gaine des fléchisseurs Le bloc de la gaine commune des tendons fléchisseurs est indiqué pour des gestes d’urgence portant sur les doigts : sutures de plaies, excision partielle ou reposition d’ongles, extraction de corps étranger, réduction de luxation interphalangienne, incision d’abcès ou de panaris etc. Cette technique doit être adoptée en lieu et place de la technique classiquement enseignée d’anesthésie en « bague » des nerfs collatéraux des doigts, [50-52] relativement douloureuse et incriminée dans la survenue d’ischémie par compression d’artérioles terminales. La gaine des tendons fléchisseurs des doigts remonte 1 cm au-dessus des articulations métacarpophalangiennes pour les 2e, 3e et 4e doigts et jusqu’au retinaculum des fléchisseurs pour le 5e. Le bloc de la gaine des fléchisseurs pour ce qui concerne les 1er et 5e doigts n’est pas ou peu efficace sur la face dorsale en raison d’une innervation différente des autres doigts. Par ailleurs, pour les doigts 2, 3 et 4 l’anesthésie ne concerne pas la face dorsale de P1 qui est innervée par un rameau ulnaire et non médian. Ceci est une cause d’échec fréquente. Il faut signaler que la ponction est douloureuse et que le patient doit être prévenu. Les blocs sont réalisés à l’aide d’une aiguille de calibre 25 à 27 G et 15 mm de longueur, on utilise une seringue de 2 ml afin de maintenir une pression constante sur le piston. L’aiguille est introduite avec un angle de 45° au niveau du pli cutané de flexion métacarpophalangien pour les trois doigts longs (Fig. 9), et en un point situé à mi-chemin des plis de flexion métacarpophalangien et interphalangien pour le 1er doigt. [21] Le tendon fléchisseur est repéré par des mouvements de flexion au niveau de la tête du métacarpien correspondant et la bonne position de l’aiguille dans la gaine tendineuse est attestée par sa mobilisation lors des mouvements de flexion. Une sensation de résistance excessive à l’injection signe la pénétration du tendon lui-même et l’aiguille doit alors être très légèrement retirée jusqu’à disparition de la résistance. Trois millilitres d’AL en solution non adrénalinée sont injectés lentement tandis que la gaine est comprimée au doigt au niveau de la tête métacarpienne pendant 2 à 3 minutes pour favoriser la diffusion distale. Le bloc est installé en 10 à 12 minutes. De manière anecdotique, ce bloc a été proposé pour restaurer le signal de l’oxymètre de pouls, lorsque ce signal ne peut être acquis en raison d’une vasoconstriction distale excessive. [53] ■ Analgésie locorégionale, plaies de la face et du cuir chevelu [15, 54] Sous-utilisés par méconnaissance, les blocs de la face et du cuir chevelu devraient supplanter en urgence les traditionnelles anesthésies locales de la face qui aboutissent fréquemment à infiltrer des volumes excessifs d’AL pour suturer des plaies aux berges devenues succulentes. Utilisée pour le traitement d’algies chroniques de la face, mais aussi comme traitement des douleurs aiguës du zona ophtalmique, [55] l’anesthésie tronculaire de la face est également une alternative de choix à l’anesthésie générale, chez des malades à l’estomac plein, pour sutures des plaies multiples de la face, dont les localisations sont très variées : menton, lèvres, joues, pommettes, ailes du nez, paupières, front etc. [54] Pour les téguments de la face, quatre blocs peuvent être réalisés de manière uni- ou bilatérale : [15] le bloc supraorbitaire et le bloc supratrochléaire (front et paupière supérieure), le bloc infraorbitaire (joue et lèvre supérieure), et le bloc mentonnier (lèvre inférieure et menton). La suture des plaies cutanées du nez nécessite le plus souvent des blocs bilatéraux et impose un complément aux précédents (bloc du rameau nasal externe, bloc du nerf alvéolaire inférieur etc.). [15] Ces blocs sont de réalisation aisée, ne nécessitent aucun matériel spécifique et aucune complication sévère n’est rapportée. Comme pour le bloc de la gaine des fléchisseurs des doigts, les solutions adrénalinées doivent être proscrites à proximité d’artères terminales. La lidocaïne 1 % est la plus fréquemment employée. La ropivacaïne 7,5 mg/ml offre l’avantage d’une analgésie plus prolongée. Pour tous les blocs à proximité de l’oeil, l’utilisation d’un antiseptique non alcoolique et non irritant pour l’oeil est indispensable. Un produit comme la Bétadine ophtalmique® est utilisable. Par ailleurs, le risque d’hématome, voire de plaie de l’oeil, doit être pris en compte lors de la ponction.